日常工作中医生常常被患者家属问这样的问题“我父亲患肺癌并已手术切除,他到底能活多长时间?”实际上,这种问题很难回答。患者及其家属必须明确和面对癌症“不确定性”这一巨大特点,这种不确定性是指没人能确切地告诉患者在未来的几年你会怎么样,医生也无法告诉你谁的治疗是真正成功的,谁的癌症一定会复发。当谈到预后时医生常用的语言是5年生存率,一定请记住统计资料只是一个基于大宗病例的平均数而已,医生收集的各类肺癌有关预后的统计资料,只是对你所患疾病和治疗结果的大概估 计。这并不意味着你能够活5年,只代表研究资料中在被诊断为肺癌5年后仍然活着的那部分比例。医生在任何研究中都追踪治疗后5年的情况,这是因为许多肿瘤如果5年后不复发再复发的可能性就很小了,但肺癌与其他肿瘤不同也常于5年后复发,对肺癌的统计与随访仍以5年作标准。总之,统计资料无法预测任何一个个体的具体情况,你的肿瘤是独一无二,因为没有两个病例是完全一样的,对治疗的反应也是千差万别,相同的肿瘤在不同人的身上生长速率和结果也是不尽相同的。统计资料也不能详细地告诉你不同治疗对预后的影响。手术、化疗、放疗可能会延长生命并改善症状,当你适应治疗时,疗效就会好一些。但还有许多因素影响着你的治疗和预后,当然生存率的统计分析是与患者治疗时所处的分期密切相关的,目前只能说发现越早治疗成功的机会就越大。外科治疗的是相对较早期的肺癌,严格 掌握手术指征,完整切除肿瘤效果应该较好。但临床上也可见到较早期的癌术后短期复发和较晚期癌术后生存较长的例子。与其他肿瘤一样肺癌的预后与治疗时的分期和病理类型密切相关,小细胞与非小细胞肺癌的预后大相径庭。肺癌是最难治的肿瘤之一,且发现时多已较晚期,因此是 目前预后最差的肿瘤之一。晚期非小细胞肺癌患者预后较差:1.脑转移 孤立性脑转移与多发转移灶预后相差较大,积极治疗的多发转移患者平均生存10-12个月。2.脑膜转移 脑膜转移由于有效治疗手段少,平均生存期仅有3个月左右3.骨转移、肝转移或胸膜转移 如果是多发转移预后较差,平均生存期10个月左右4.全身多发转移患者,除非靶向治疗效果较显著,既往此类患者积极治疗后,平均生存期在10个月左右此外,患者发病时,本身体质状况也决定了其预后。
多数磨玻璃结节是比较典型的病例,多数纯磨玻璃结节的特点的是,病灶成形,边缘光整。有些少见的磨玻璃结节肺癌,可以表现为各种非典型特征,大家一定要当心,不要漏诊。首先,我们看看典型磨玻璃结节长什么样?2.带有小空泡的GGO3.GGO空洞 它的特点是空洞的外周是薄壁,薄壁是淡淡的磨玻璃影,有时不典型,容易漏诊。仔细看下图的空洞,周边都是磨玻璃成分仔细看这个病例,它的磨玻璃晕边。4.形态不规则的结节周围伴有磨玻璃晕边5.密度较淡较大的磨玻璃结节有时候,密度很淡的磨玻璃结节容易被误诊为炎症,一定要当心,这种结节虽然范围很大,很淡,但病灶有明显成形的轮廓,边界较清晰,而炎症往往是边界比较模糊的。6.伴有分叶状的磨玻璃结节7.多发的磨玻璃结节 有时候,某些患者,可以同时出现较多的磨玻璃结节,以下图片来自于一个患者。8.血管在其中穿行的磨玻璃结节 元芳,有时候,有些磨玻璃结节长在靠近肺门血管结构周围,由于周围的血管支气管的遮挡,容易漏诊,需要仔细鉴别。当然,总有些病人,问我,这个结节旁边有个血管,要不要紧,是不是容易转移。其实,不必过于担心,这种情况下一般对于预后影响不大,这些结节本身还不具备转移的能力,只是恰巧长到血管周围,不必过于担心。
1. 外科治疗肺大细胞神经内分泌癌患者的疗效大细胞神经内分泌癌(LCNEC)是肺部相对罕见的一种肿瘤,约占所有肺部肿瘤的3%。前期的研究表明,LCNEC的生物学行为类似于小细胞肺癌,伴有高级别神经内分泌肿瘤特征。目前认为肺LCNEC恶性程度高,且最佳治疗方案并不明确,各研究间报道生存时间存在明显差异,5年生存率为15-57%。为了提供更多关于LCNEC的临床数据,来自德国的Roesel等回顾了Ruhrlandklinik Essen的数据并予以统计分析,研究结果发表咋近期的ATS杂志上。该研究纳入,2005年5月-2013年12月间接受胸部手术且病理诊断为LCNEC的所有患者资料。主要研究终点为总生存期及预后因素。 Kaplan-Meier分析确定显著影响患者总体生存的预测因素。该研究共纳入127例LCNEC患者,其中125例接受以治愈为目的手术切除。9例患者术前予以诱导化疗或放化疗,63例患者接受术后化疗。99.2%的患者达到完全手术切除。总的1,3和5年生存率分别为83.7%,63.2%和53.8%,I期,II期和III期患者的5年生存率分别为64.5%,40%和29.7%。pT1/2期(58.5%)和pT3期(22.4%)肿瘤患者的5年生存率存在显著差异,淋巴受累(L0 VS L1;pN1或pN2 VS L0)亦存在显著差异。该研究表明,手术治疗可切除的早期LCNEC可以是患者达到令人满意的结果,可以与其他类型的非小细胞肺癌相媲美,且低围手术死亡率低。该研究为单纯的描述型报道,但给我们治疗恶性程度较高的LCNEC提供了较为可靠的手术证据。原文题目:A Single-Institution Analysis of the SurgicalManagement of Pulmonary Large CellNeuroendocrine Carcinomas2.辅助化疗并未使肺大细胞神经内分泌癌患者获益肺大细胞神经内分泌癌(LCNEC)是罕见的恶性肿瘤,其生物学行为表现侵袭性很高。辅助化疗的有效性(ACT)仍然存在争议,因为这些肿瘤似乎对化疗/放疗作用有限。事实上,为了预防肿瘤复发或转移常会在早期肺癌患者术后予以辅助化疗。由于该类型肿瘤极其罕见,缺乏临床试验证实辅助化疗的疗效。鉴于此来自意大利多伦多大学的,Pier Luigi Filosso教授等人开展例一项研究,用以评估辅助化疗对手术切除LCNECs的疗效。 该回顾性研究纳入全球17个中心1992年至2012年间手术切除的LCNEC患者。通过Kaplan-Meier法评估手术切除患者的总生存期(OS)。基于以下特征:年龄、性别、恶性肿瘤病史、ECOG评分(ECOG-PS)、TNM分期和手术时间段进行倾向性分析(PS)。使用Cox回归模型比较ACT或非ACT的原始,PS-校正和多因素校正后的OS。 234例患者进行最终分析:67(29%)例患者接受术后化疗。中位随访(FU)时间为38个月,FU完整性为88%。研究结束时,133例患者死亡,ACT组36例。接受ACT治疗的患者生存率略差(3年OS 47% vs 51%,图1)。PS-校正分析表明没有证据表明ACT可使患者OS获益。多变量Cox模型敏感性分析显示类似的结果。年龄和TNM分期为晚期是重要预测因子。 图 1小编寄语:该研究结果是最大的LCNECs系列报道之一,没有证据明显的ACT影响患者生存率。然而,该研究还需要进一步的前瞻性临床试验予以证实。 同时该摘要并未给出辅助化疗的治疗方案,是否不同的化疗方案影响LCNECs患者术后的OS并不明确。由于响LCNECs的恶性程度高,预后差,所以LCNECs的辅助化疗是几个亟待解决的临床问题。3.肺大细胞神经内分泌癌临床诊疗进展(综述)来源:丁香原,编者:角加肺大细胞神经内分泌癌(LCNEC)因其罕见、恶性程度高、诊断治疗棘手、生存预后差以及与小细胞肺癌(SCLC)存在许多相同特性而引起了多数学者们的关注,鉴于此,来自意大利那不勒斯第二大学肿瘤科的 Fasano 教授等就肺 LCNEC 的流行病学、治疗及其最新临床诊疗进展作文综述。文章于 2015 年 6 月发表在 JTO 杂志上。肺神经内分泌肿瘤是一种起源于肺和支气管上皮内分泌细胞的肿瘤,占原发性肺癌的20%;其中,肺 LCNEC 占 3%。上世纪 70 年代肺神经内分泌肿瘤在组织病理学上分为三种类型:典型类癌(TC),非典型类癌(AC)和小细胞肺癌(SCLC)。1991 年 Travis 等提出了肺 LCNEC,其病理特点为细胞较大、胞浆丰富,常见大面积坏死、核分裂像多见且具有神经内分泌功能。目前文献报道 LCNEC 与 SCLC 虽有一些共性,但后者病理肿瘤细胞小,核 / 浆比低及组织侵袭方式不同。1999 年和 2004 年世界卫生组织(WHO)将肺 LCNEC 归为大细胞肺癌(LCC),属非小细胞肺癌(NSCLC)一种。因其独特的临床特点、组织学特征和生存预后等,目前多将肺 LCNEC视为一种独立的实体瘤。发病率与流行病学肺 LCNEC 非常罕见,一系列术后回顾性研究发现肺 LCNEC 发病率为 2.1-3.5%。然而 Fernandez 等认为由于肺 LCNEC 的细胞学标本诊断相对困难,因此肺 LCNEC 的真实发病率比目前文献报道数据要高。肺 LCNEC 与 TC 和 AC 不同,它的发病率一般与老年(平均年龄 65 岁)重度吸烟男性人群密切相关。临床表现LCNEC 与良性肿瘤(TC 和 AT)可从以下几个特征区分,表明其恶性程度高。LCNEC 患者常常缺乏特异性症状,如咳嗽、咳血、难治性阻塞性肺炎少见;有时患者以无症状结节或胸痛、类似流感症状、呼吸困难、盗汗及良性肿瘤综合症等非特异性症状就诊。副肿瘤综合征也非常少见。与 SCLC 类似一般在诊断 LCNEC 时呈现淋巴结转移(60%-80%)和远处转移(40%)。诊断和分期LCNEC 的诊断可建议行胸部 X 片和 CT 检查,传统的影像学检测无特异性表现。影像学上 LCNEC 常为外周浸润性病灶、边界不规则、10% 有非特异性钙化。分期推荐行支气管镜检查。国际肺癌研究协会(IASLC)建议应用肿瘤 TNM 分期来预测神经内分泌肿瘤生存及预后。LCNEC 常表达生长激素抑制素受体(SSTR),SSTR2 型达 68%。SSTR 闪烁扫描法成像检查技术已用于它的诊断。111In 标志的奥曲肽(OctreoScan)与 SSTR2、SSTR3、SSTR5 具有高度亲和力,特别是 111In-DOTA-TOC 和 111In-DOTA-LAN 与 SSTR2、SSTR5 的结合。这些成像技术虽早已提出应用于 LCNEC 的术前分期和术后随访,但是在临床实践的使用仍然缺乏证据支持,正如 F18DG-PET 成像的运用目前也仍存在争议。事实上,对于神经内分泌肿瘤转移病灶的检测(尤其是纵隔转移灶),FDG-PET 成像检查的作用仅比 111In-DOTA-TOC 和 111In-DOTA-LAN 灵敏度略小。肺 LCNEC 的诊断常常需要免疫组织化学染色(IHC)辅助,有时甚至还需要电子显微镜来明确神经内分泌分化的标志物,但以上两种技术对小块组织活检或细胞学标本难以实施,因此,非手术确诊的肺 LCNEC 患者很少。病理特征肺 LCNEC 的组织病理学特征如下:细胞体积较大(约三个或以上淋巴细胞大)、胞浆丰富,核质比低、神经内分泌分化呈瀑样巢式增长、具有小梁结构、玫瑰和栅栏样特性,核染色质颗粒易变、清晰或非典型的核仁、肿瘤细胞核有丝分裂率高(≥ 11/10 HPF)。有时候小部分神经内分泌肿瘤与鳞状上皮或腺癌分化成分共存,称为复合性 LCNEC。尽管前人的研究数据不确定,但复合性 LCNEC 亦表现出高度恶性生物学行为,其 5 年总生存期(OS)为 30%,与纯 LCNEC 非常相近。LCNEC 和 AC 也存在一些类似的组织学特性,如呈瀑样巢式增长和病理性坏死,所以两者的鉴别诊断需谨慎对待。但 AC 有丝分裂更少、LCNEC 坏死面积较大。临床上肿瘤细胞核有丝分裂率高(≥ 11/10 HPF)是 LCNEC 和 SCLC 区分 AC 一个关键因素。此外与 LCNEC 丰富的胞浆相比嗜碱性癌常有粉刺样坏死,且 AC 一般不表达神经内分泌标记物。要想准确地诊断 LCNEC,仔细观察其病理学表现必不可少,因为它很容易与低分化 NSCLC、AC 及 SCLC 混淆。而凭小块组织活检或细胞学标本来诊断 LCNEC 相当困难,临床上常诊断为 NSCLC 而未另作详细说明,这两是两个不同的实体瘤,在治疗上相差甚远。免疫组织化学目前病理诊断 NSCLC 通常会使用 IHC 肿瘤标记物,如鳞癌标记物:细胞角蛋白(CK)5/6、p63、p40;腺癌标记物:甲状腺转录因子 -1(TTF-1)、napsin A 和 CK7;而嗜铬素 A、突触素、CD56 常常作为神经内分泌肿瘤的标记物。以前的肿瘤标记物往往是一些常见 IHC 的分类,这可能存在明显的交叉,然而通过使用以上 IHC 肿瘤标记物分类可能对非特异诊断 LCC 更加实用。因此修正诊断大约 60%-70% 的 LCC 可以重新归类为低分化腺癌,10%-20% 归为鳞状细胞癌,5% 为 LCNEC。就 IHC 标记物分析,肺 LCNEC 亦可表达典型的神经内分泌肿瘤标志物,如嗜铬素、特异性神经元烯醇化酶(NSE)、突触素和生长抑素均是诊断所需。而 IHC 检测高分子量细胞角蛋白(CK-HMW)一般为为阴性,尤其是 SCLC 和其他神经内分泌肿瘤。近年来研究数据表明,在某些研究中 IHC 分析发现 LCNEC 比非神经内分泌肿瘤和 SCLC 表达出更高水平原肌球蛋白相关激酶 B(TRK-B)和脑源性神经营养因子(BDNF),尽管这对 LCNEC 和其他肺神经内分泌肿瘤的鉴别诊断帮助作用很小。分子标志物肺 LCNEC 的增殖速率一般要高于经典的 LCC 和其他低分化神经内分泌 (良性) 肿瘤。与 SCLC 类似,两者均显示高表达 Ki-67,Bcl-2,p21 和端粒酶活性;p53 异常及 Rb 缺失。Onuki 等对 59 例(其中 18 例 LCNEC)神经内分泌肿瘤患者分析表明 10 号染色体区域杂合性丢失(LOH)和 p53 突变,他们发现 LCNEC 人群高频率的 LOH 和 p53 突变(分别为 83% 和 72%),其中 p53 突变 23% 为 LOH,31% 点突变,46% 两者都有。该研究结果显示 p53 的异常似乎与 LCNEC 患者生存预后差相关。但以上结论来自单中心小样本的回顾性研究,临床实践的现实指导性意义较小。而基于基因组学对肺癌进行分类由临床肺癌基因项目组(CLCGP)和网络基因医学组(NGM)两大数据库很好地鉴定了 LCNEC 与 SCLC 之间关于转录、扩增和删失区域和突变基因的重要相似之处。因此笔者建议应综合 IHC 和基因组学分析来区分 LCNEC 与 SCLC。肺 LCNEC 和 SCLC 的鉴别诊断SCLC 与肺 LCNEC 均有如下几个特征,在男性吸烟人群中发病率高、核有丝分裂率高、表达的神经内分泌标志物多变、高分化且预后差、某些基因改变(例如 MEN1 基因突变)相同。事实上两者往往被统称为单一的实体高分化神经内分泌瘤(HGNEC)。我们还可以从一些形态学上的标准将 LCNEC 与 SCLC 进行区别,前者肿瘤细胞较大、胞浆丰富、呈多角形(SCLC 为梭形)、核多形和 ctDNA 较少。Nitadori 等发现在肺 LCNEC 中比 SCLC 更高地表达 CK7、CK18、E- 钙粘素和 β- 链蛋白。然而这都需要未来进一步的研究证实。预后和生存肺 LCNEC 的生物学恶性程度与 SCLC 类似,两者各分期的生存曲线也相重叠,但较其他 NSCLC 预后生存低。尽管肺 LCNEC 患者预后差,但可切除的 I 期肺癌术后 5 年生存率为 27%-67%。Iyoda 等研究显示肺 LCNEC 总的 5 年生存率为 35.3%,5 年无病生存率(DFS)27.4%;随访发现其复发主要发生在前 2 年。出现复发原因之一是同步或异时性第二原发肿瘤的发生。治疗至今肺 LCNEC 仍缺乏有效的标准治疗方案。由于其发病非常罕见,以致相关临床随机试验 (RCT) 难以开展。即使晚期采用综合治疗手段、I 期肺 LCNEC 患者手术后复发率依然高,5 年总生存率(OS)较差。1. 外科治疗可手术切除(TNM 分期为 I 和 II 期)患者应首选手术治疗,这也是肺 LCNEC 获得确诊的主要手段。但是大多数肺 LCNEC 患者因局部或全身转移而失去手术机会。早期肺叶切除或全肺切除术是首选,在采样纵隔淋巴结切除术后病理证实无淋巴结转移患者手术可改善预后。Grand 等进行了一项肺 LCNEC 与 LCC 比较的回顾性研究,结果显示两者的手术方式 (段切除术、肺叶或全肺切除术) 和 OS 无显著差异,然而他们发现肺 LCNEC 比纯 LCNEC 更容易发生脏层胸膜浸润。Mazières 等报道 18 例 T3 和 / 或 N2 肺 LCNEC 患者行根治性手术治疗后,继续辅助放疗,1 年存活率是 27%,与淋巴结转移状态无关。Zacharias 等认为肺 LCNEC 患者行扩大的完整解剖性切除 + 系统性淋巴结清扫或有益预后。30% 的肺 LCNEC 患者可行外科治疗,因此优化围手术期治疗也可能改善预后。2. 辅助诊疗所有(I–III 期)可外科切除的肺 LCNEC 仍应选择手术治疗,而围手术期的新辅助治疗或术后辅助化疗是防止肿瘤复发有效手段。144 例 I 期术前或术后化疗肺 LCNEC 患者回顾性分析证实预后更好,虽然该结果无统计学意义,这表明辅助治疗在早期诊断的肺 LCNEC 中应用前景被看好。目前,有关肺 LCNEC 的最佳治疗方案尚未确立,此外还不清楚是否应该待其如 SCLC 一般治疗。2006 年 Iyoda 等进行了一项以 SCLC 标准的化疗方案顺铂 + 依托泊苷辅助治疗行根治性切除肺 LCNEC 患者的单中心前瞻性研究,其结果与本中心同类无化疗患者的历史数据对比,化疗与无化疗组的 5 年 OS 为 88.9%、47.4% 和 2 年 DFS 为 86.7%、47.8%。3 年后 Iyoda 等研究结果再次证实术后予顺铂 + 依托泊苷(以铂为基础的)化疗组预后明显优于无铂化疗或术后不辅助治疗者。此外多变量分析表明含铂为基础的化疗方案可能对预后影响显著。最近一项 HGNEC(包括肺 LCNEC)患者术后接受顺铂 + 伊立替康辅助化疗 3-4 疗程的临床试验研究结果显示,三年无复发生存率(RFS)为 74%,3 年 OS 为 86%。基于以上研究结果,目前日本学者正进行一项术后以顺铂 + 依托泊苷与顺铂 + 伊立替康辅助化疗效果对比的 III 期临床试验(日本临床肿瘤组 1205/1206)。然而,局限于回顾性研究及小样本数据存在太多的不足以在临床实践中提供指导性的建议。目前,肺 LCNEC 对化疗敏感的生物标记物尚未明确。鉴于此 Skov 等研究小部分神经内分泌肺癌(SCLC、TC、AC 和 LCNEC)患者的 ERCC1 表达及其参与铂诱导的 DNA 损伤修复和化疗敏感性,发现 ERCC1 在低分化神经内分泌肿瘤(TC 79% 和 AC 67%)中高表达,在高分化神经内分泌肿瘤(LCNEC 19% 和 SCLC 10%)中低表达,但该差异对中位生存期并无显著影响可能与样本量太小有关。Sarkaria 等以含铂方案新辅助化疗研究发现,该治疗手段对 OS 有益的生存曲线趋势比较明显但差异无统计学意义,有可能是这部分能否手术患者不适合使用含铂方案新辅助化疗。肺 LCNEC 局部或远处进展患者放射治疗的作用仍不清楚,但也有些学者推荐使用。预防性颅脑照射主要适用于一些 SCLC 化疗后获得部分(PR)或完全缓解(CR)患者,而肺 LCNEC 目前并不建议应用。3. 转移灶诊疗晚期或复发肺 LCNEC 患者的标准治疗方案目前尚未达成共识,但 SCLC 新辅助和围手术期治疗方法的积极临床效果也使我们对这部分肺 LCNEC 患者的治疗充满信心。2005 年 Rossi 等通过对 83 例肺 LCNEC(65% 转移)患者探索研究其临床特点及治疗史,以及对多个酪氨酸激酶受体(Trk)行 IHC 检查以识别新的潜在治疗靶点寻找更优治疗策略。研究证实中年男性重度吸烟者、肺周围型病灶患病率高,远处转移主要为大脑、骨头和肝脏。该研究显示转移患者用含铂化疗方案的化疗反应率(RR)为 29%(包括 2 例 CR 和 4 例 PR 患者),无转移病人用其他化疗方案治疗达 CR。2007 年 Fujiwara 等回顾性分析 22 例接受含铂 + 伊立替康 / 紫杉烷 / 长春瑞滨 / 依托泊苷或紫杉醇方案化疗的肺 LCNEC 患者 ( 其中 20 例为 IIIB 或 IV 期或复发),总 PFS 和客观缓解率(ORR)分别为 4.1 月和 59.1%。更有效的化疗方案为铂 + 紫杉醇(ORR 为 71.4%)和铂 + 伊立替康(ORR 为 55.6%),中位 OS 为 10.3 月、1 年存活率为 43%。其中接受铂 + 依托泊苷方案化疗患者仅 4 例其生存数据未见报道,以上均是小样本的研究结果。部分学者认可前辈们有关 LCNEC 亚组分析的研究结果,但笔者认为这些化疗药物的疗效还有待多中心前瞻性临床试验研究的结果证实。就化疗反应及疗效而言 LCNEC 和 SCLC 存在许多共同特征,这是否或许预示着肺 LCNEC 的治疗方式也可以效仿 SCLC、NSCLC 或其他变异型肺癌呢。Tokito 等分析了所谓肺「LCNEC」对不同化疗方案的治疗反应,肺「LCNEC」(由 Travis 最先报道)指小块组织学活检示神经内分泌标记物表达阳性且具有神经内分泌肿瘤形态学特征的 NSCLC。他们回顾了 24 例「LCNEC」和 10 例 LCNEC(其中 67% 和 60%) 患者接受类似 SCLC 化疗(铂 + 依托泊苷或伊立替康)方案,(平均随访 23.2 月)研究发现 RR、PFS 和中位生存时间均无统计学差异;「LCNEC」RR 为 54%,与 Igawa(50%)及 Shimada(61%)的研究结果相似。然而,与广泛期 SCLC 相比考虑到 LCNEC 术后显著的临床化疗效果,应鼓励开展与肺 LCNEC 相关新的更大的前瞻性临床试验研究来证实采用类 SCLC 治疗策略的可行性。2 年前 Sun 等报道了 45 例肺 LCNEC 患者接受化疗相关研究,通过性别、年龄、吸烟史和神经内分泌 IHC 标记物不同接受 SCLC 治疗或标准 NSCLC 治疗,肿瘤学医师来选择化疗方案;24.4% 接受 SCLC 治疗:顺铂 + 依托泊苷 / 伊立替康;68.9% 接受标准 NSCLC 治疗是铂(吉西他滨、长春瑞滨、培美曲塞或紫杉烷);仅 1 例接受吉西他滨 + 长春瑞滨和2 例接受 TKI 治疗。SCLC 治疗组和标准 NSCLC 治疗组的 OS 分别为 16.5 月、9.2 月,中位 PFS 为 6.1 和 4.9 月,RR 分别为 73% 和 50%;含铂方案化疗 RR 最好,总 RR 为 60%(铂 + 吉西他滨 RR 为 41%,铂 + 培美曲塞 RR 为 7%),无铂化疗方案 RR 为 11% 和 TKI 治疗 RR 为 0%。可能受限于样本量小以上研究结果差异均无统计学意义,但该研究亦强调了含铂放疗方案对肺 LCNEC 的一线治疗至关重要。一些学者报道了其他药物对晚期肺 LCNEC 患者的治疗发现培美曲塞对其效果很小,相比其他 NSCLC 这主要归因于肺 LCNEC 的胸苷酸合成酶水平表达高,类似于 SCLC 紫杉烷似乎对肺 LCNEC 疗效较好,TKI 疗效差与肺 LCNEC 的 EGFR 突变率低密切相关。2013 年报道了两项关于非手术肺 LCNEC 患者联合使用顺铂化疗方案的多中心 II 期临床试验研究。Le Treut 等纳入了 42 例(其中 29 例确诊)IIIB/IV 期肺 LCNEC 患者接受『顺铂 + 依托泊苷』化疗 3-6 疗程的前瞻性多中心无对照组 II 期临床试验,ORR 为研究终点事件,化疗效果为 31% 疾病稳定(SD)、35% 疾病进展(PD)、34% 为 PR。中位 PFS 和 OS 分别为 5 月、8 月;以上结果均无统计学差异。Niho 等研究纳入 44 例 IIIB/IV 期肺癌患者化疗的前瞻性多中心无对照组 II 期临床试验,RR 为研究终点事件,其中 30 例确诊为 LCNEC,10 例 SCLC,结果 LCNEC 的 RR 为 46.7%,SCLC 的 RR 为 80%,两组的中位存活时间为 12.6 月、17.3 月。该研究或可证实『顺铂 + 伊立替康』有望成为 IIIB/IV 期肺 LCNEC 患者一线化疗有效方案。后续治疗SCLC 二线治疗方案的选择包括蒽环类药物,如长春新碱、表柔比星 / 抑殖素(adriablastin)、半胱氨酸铂(cysplatinum)。以上化疗药物研究最多的是氨柔比星,已广泛应用于 SCLC 的一种人工合成拓扑异构酶 II 抑制剂,该药物目前在日本已获批使用,但美国 FDA 和欧洲 EMA 却没有获批。一项 2002-2008 年回顾性研究 18 例 LCNEC 使用含铂方案一线化疗,随后 72% 患者以单剂氨柔比星二线治疗、28% 其他手段治疗,结果取得了积极疗效;ORR 为 27.7%(5 例 PR,疾病控制利率(DPR)为 61%),PFS 为 3.1 月、OS 达 5.1 月。此外氨柔比星在第三 / 四线化疗中亦显示良好疗效。未来展望肺 LCNEC 的生物治疗鲜有文献报道。2005 年 Rossi 等研究 83 例肺 LCNEC 患者的分子测序与临床预后关系发现 MET 可使生存获益,MET 表达阳性中位 OS 为 18 月,MET 阴性为 24 月最近有报道含腺癌成分的复合性 LCNEC 存在 19/21 外显子 EGFR 突变活性,这表明该部分患者 EGFR 靶向药治疗或许能取得可喜的疗效。众所周知,血管生成是肿瘤进展的主要机制之一。因此抑制血管生成如血管内皮生长因子(VEGF)、信号转导和转录激活子 1(STAT1)和 STAT3 信号通路可能对抗肿瘤治疗有着关键作用。有 Mairinger 等研究使用抗血管生成靶向药联合化疗探索血管生成参与 LCNEC 转移的机理。已有文献证实缺氧可诱导表达血管生成基因,从而促进淋巴管新生、血管生成、低氧诱导因子 1α(HIF-1α)的表达及转录因子等一系列反应。此外成纤维细胞生长因子和 Fms 相关酪氨酸激酶 4 的过表达及其激酶插入嵌合受体和 HIF-1α的低表达似乎与肿瘤的恶性生物学行为和预后差相关。新药物包括奈达铂(顺铂类抗肿瘤药)及其与伊立替康联合化疗作用目前处于临床研发阶段。其他创新性治疗靶点可从 LCNEC 侵袭性标志物且高表达的 TrkB 和 BDNF 着手研究。目前已有上述药物取得的积极临床疗效仍需要进一步研究证实,特别是探索研究如何使其对肺 LCNEC 的临床效益最大化。总结肺 LCNEC 是一种罕见肿瘤,预后较差,因其分子生物学特性归类为 III 级(高分化)神经内分泌 LCC,属神经内分泌肺癌的一种。先前研究已报道 LCNEC 患者 5 年存活率为 15%-57%。不能正确治疗的主要问题是缺乏大型的 II 期和 III 期临床试验,受限于肺 LCNEC 发病率低以及诊断困难因此很难设计、开展实施,所以 LCNEC 的预后无变化。解决这个问题需要创建大型国际多中心以获取足够的 LCNEC 病例进行前瞻性临床研究。早期肺 LCNEC 患者目前的标准治疗是根治性手术。尽管最佳化疗方案还未确定,但 I 期肺 LCNEC 术后继续辅助化疗预后生存可获益。含铂方案新辅助化疗对潜在可切除肿瘤不失为一个可行措施。最近 Rossi 等回顾性研究虽然证实(顺铂和依托泊苷)EP 化疗 LCNEC 有效,但证据等级较低。通过观察两者临床表现和一些基因相关研究发现 LCNEC 酷似 SCLC。而 Filosso 等报道初步研究数据表明奥曲肽可辅助治疗肺 LCNEC。HGNEC 根治性切除术后辅助伊立替康加顺铂(IP)方案化疗确实可行,目前日本正开展了一项同类患者术后辅助 EP 化疗效果对比的 III 期临床随机试验研究。一项关于 20 例晚期肺 LCNEC 患者以含铂方案辅助化疗的 RR 为 50%,可见,或许 NSCLC 样的一线化疗方案对肺 LCNEC 的疗效不会明显劣于 SCLC 样化疗方案。一些报道显示含腺癌成分的复合性 LCNEC 存在 EGFR 突变活性,这表明该部分患者 EGFR 靶向药治疗可能有效。但这些纯 LCNEC 存在 EGFR 突变活性则更加极为罕见。预防性颅脑照射治疗 SCLC 有效,然而在 LCNEC 的应用可成为未来的一个研究方向。总之,鉴于肺 LCNEC 的罕见、小块组织活检也很难确诊等诊断方面的困难,我们衷心希望能建立一个多中心合作组织来讨论该疾病的诊断和治疗策略,在获得尽可能多的病例基础上开展一个大型肺 LCNEC 的前瞻性随机临床试验研究。
国际抗癌联盟(Unionfor International Cancer Control,UICC) 第8版肺癌TNM分期标准将于2017年1月1日开始颁布实施,此次分期包含了1999~2010 年期间94708例肺癌患者,来自16个国家的 35 个数据库。此版本的修订审核比历届版本更严格,数据分析工作由华盛顿癌症研究和生物分析组织完成,我们通过图表对其进行汇总如下。8版与7版相比,有以下变化:T(1)将T1分为T1a(≤1cm),T1b(>1至≤2cm),T1c(>2至≤3cm);(2)T2分为T2a(>3≤4cm)和T2b(>4至≤5cm);(3)重新分类大于5cm且小于或等于7cm的肿瘤分为T3;(4)重新分类超过7cm或更大的肿瘤分为T4;(5)支气管受累距隆突小于2cm,但不侵犯隆突,和伴有肺不张/肺炎则归类为T2;(6)侵犯膈肌分为T4;(7)删除纵隔胸膜浸润这一T分期术语。N继续使用原N分期方法。但提出了转移淋巴结的位置:nN(单站与多站),存在和不存跳跃式淋巴结转移,pN1a,pN2a1,PN2a1,pN2a2和pN2b可能对预后的评价更为精确。M将M1分为M1a,M1b和M1c:(1)M1a局限于胸腔内,包括胸膜播散(恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节)以及对侧肺叶出现癌结节归为M1a;(2)远处器官单发转移灶为M1b;(3)多个或单个器官多处转移为M1c。TNM(1)IA起分为IA1,IA2,IA3;(2)T1a,bN1由IIA期改为IIB期;(3)T3N1由II期改IIIA期;(4)T3N2由IIIA期改为IIIB期;(5)T3-4N3更新为IIIC期;(6)M1a和M1b更新为IVa,M1c更新为IVb。T、N、M分期定义8版TNM分期8版TNM分期与5年生存率TNM分期图示全文出处:Detterbeck FC, Boffa DJ, Kim AW, TanoueLT, The 8th Edition Lung Cancer Stage Classification, CHEST (2016), doi:10.1016/j.chest.2016.10.010.
原发性肺癌 (以下简称肺癌) 是我国最常见的恶性肿瘤之一。为进一步规范我国肺癌的诊疗行为,国家卫生和计划生育委员会医政医管局委托中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,在原卫生部《原发性肺癌诊疗规范 (2011 版)》的基础上制订了 2015 年版原发性肺癌诊疗规范。丁香园为您整理了其中的精华。诊断1. 临床表现肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:刺激性干咳、痰中带血或血痰、胸痛、发热、气促。当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现转移部位的相应症状,如侵犯喉返神经出现声音嘶哑;侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现等。2. 体格检查多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征,当病情发展到一定程度时,可出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指 (趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3. 实验室检查推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原(CEA),神经元特异性烯醇化酶(NSE),细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。NSE 和 ProGRP 是诊断小细胞肺癌(SCLC)的理想指标;CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断。建议患者在治疗开始后 1~3 年内,应每 3 个月检测 1 次肿瘤标志物;3~5 年内每半年 1 次;5 年以后每年 1 次。随访中若发现肿瘤标志物明显升高 (超过 25%),应在 1 个月内复测 1 次,如果仍然升高,则提示可能复发或存在转移。4. 影像学检查胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法。低剂量螺旋 CT(LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4~10 倍,可以检出早期周围型肺癌,是目前最有效的肺癌筛查工具。MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移,脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。PET—CT 是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法,有条件者推荐使用。5. 内窥镜检查经支气管肺活检术(TBLB):适合诊断中外 2/3 的肺外周病变(PPL)。纵隔镜:目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。胸腔镜:准确地进行肺癌诊断和分期,为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。联合应用支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断,可以提高检出率。6. 其它相关检查痰细胞学检查、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结及皮下转移结节活检术。分期1. NSCLC:采用国际肺癌研究协会 2009 年第七版分期标准 (IASLC 2009)。2. SCLC:对于接受非手术治疗的患者采用美国退伍军人肺癌协会的局限期和广泛期分期方法,对于接受外科手术的局限期 SCLC 患者采用 IASLC 2009 年第七版分期标准。治疗1. 手术治疗适应证(1)I、Ⅱ 期和部分 Ⅲ A 期 (T1~2N2M0;T3N1~2M0;T4N0~1M0 可完全性切除)NSCLC 和 I 期 SCLC(T1~2NOM0)。(2)部分 Ⅳ 期 NSCLC,有单发对侧肺转移,单发脑或肾上腺转移者。(3)临床高度怀疑肺癌的肺内结节,经各种检查无法定性诊断,可手术探查。禁忌证(1)全身状况不佳,心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者。(2)绝大部分诊断明确的 Ⅳ 期、大部分 ⅢB 期和部分 ⅢA 期 NSCLC。解剖性肺切除术是早期肺癌的主要治疗手段,肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除,同时尽量保留有功能的正常肺组织。在没有手术禁忌证的情况下,推荐使用电视辅助胸腔镜外科(VATS)及其他微创手段。解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征:(1)患者高龄或低肺功能,或有行肺叶切除术的主要风险;(2)CT 提示肺内周围型病变 ( 指位于肺实质外侧 1/3,且病变直径 ≤ 2 cm,并具备以下一个特征:病理证实为腺癌;CT 随诊 1 年以上高度可疑癌;CT 提示磨玻璃样影中实性成份 ≤ 50%。(3)切除肺组织切缘距离病变边缘 ≥ 2 cm 或切缘距离 ≥ 病变直径,术中快速病理为切缘阴性;(4)在决定亚肺叶切除术之前,应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。完全性切除手术(R0 手术)除完整切除原发病灶外,应当常规进行系统性肺门和纵隔各组 淋巴结 (N1 和 N2 淋巴结) 切除。建议右胸淋巴结清除范围为:2R、3a、3p、4R、7~9 组淋巴结和周围软组织,左胸淋巴结清除范围为:4L、5~9 组淋巴结和周围软组织。2. 放射治疗适应症根治性放疗:适用于 Karnofsky 功能状态评分标准评分 ≥ 70 分的患者,包括因医源性或 (和) 个人因素不能手术的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期 NSCLC 和局限期 SCLC。姑息放疗:适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于 NSCLC 单发脑转移灶手术切除患者可以进行术后全脑放疗,广泛期 SCLC 的胸部放疗。辅助放疗:适应于术前放疗、术后放疗切缘阳性 (R1 和 R2) 的患者;外科探查不够的患者或手术切缘近者;对于术后 pN2 阳性的患者,鼓励参加术后放疗的临床研究。预防性放疗:适用于全身治疗有效的 SCLC 患者全脑放疗。同步放化疗适用范围:不能手术的ⅢA 及ⅢB 期患者,建议同步放化疗方案为 EP 方案 (足叶乙甙 + 顺铂)、NP 方案 (长春瑞滨 + 顺铂) 和含紫杉类方案。如果患者不能耐受,可以行序贯化放疗。NSCLC 的放疗I 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手术时,大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段,推荐立体放射治疗 (stereotactic body radiation therapy,SBRT)。分割原则应是大剂量、少分次、短疗程。对于接受手术治疗的 NSCLC 患者,如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性 (pN2 期),除了常规接受术后辅助化疗外,建议加用术后放疗,如果患者身体许可,建议采用术后同步放化疗。对于因身体原因不能接受手术的 Ⅱ~Ⅲ 期 NSCLC 患者,如果身体条件许可,应当给予适形放疗结合同步化疗。对于有广泛转移的Ⅳ期 NSCLC 患者,部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。当患者全身治疗获益明显时,可以考虑采用 SBRT 技术治疗残存的原发灶和 (或) 寡转移灶,争取获得潜在根治效果。SCLC 的放疗放化疗综合治疗是局限期 SCLC 的标准治疗。局限期患者建议初始治疗就行同步化放疗或先行 2 个周期诱导化疗后行同步化放疗。在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐行预防性脑照射,达到部分缓解的患者也推荐行预防性脑照射。广泛期 SCLC 患者,远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率,延长生存期。广泛期 SCLC 在化疗有效的情况下,行预防性脑照射亦可降低 SCLC 脑转移发生的风险。预防性脑照射推荐时间为所有化放疗结束后 3 周左右进行,之前应行增强脑核磁检查以排除脑转移,建议全脑放疗剂量为 25 Gy,2 周内分 10 次完成。3. 药物治疗(1)化疗适应证:美国东部肿瘤协作组(ECOG 体力状况 (performance status,PS) 评分 ≤ 2 分,重要脏器功能可耐受化疗,对于 SCLC 的化疗,PS 评分可放宽到 3 分。(2)NSCLC 的治疗:含铂两药方案是标准的一线化疗方案,在化疗基础上可联合血管内皮抑素;EGFR 基因敏感突变或 ALK 融合基因阳性患者,可以有针对性地选择靶向药物治疗(参见表 1、2)。表 1 非小细胞肺癌常用的一线化疗方案化疗方案剂量 (mg/m2)用药时间时间及周期NP: 长春瑞滨25d1,d8q21d*4-6顺铂75-80d1TP: 紫杉醇135-175d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1GP: 吉西他滨1000-1250d1,d8q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1DP: 多西他赛75d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1AP: 培美曲塞(非鳞癌)500d1q21d*4-6顺铂75或 25d1d1-3或卡铂AUC = 5-6d1表 2 非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物抗血管生成药物剂量用药时间时间血管内皮抑素15 mgd1-14q21d靶向药物剂量用药时间吉非替尼250 mgqd厄洛替尼150 mgqd埃克替尼125 mgtid克唑替尼250 mgbid(3)SCLC 的治疗:局限期 SCLC 患者推荐化疗、手术和放疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案或 EC 方案 (足叶乙甙 + 卡铂)。广泛期 SCLC 患者推荐化疗为主的综合治疗。一线化疗方案推荐 EP 方案、EC 方案或 IP 方案 (顺铂 + 伊立替康) 或 IC 方案 (卡铂 + 伊立替康)(参见表 3)。表 3 小细胞肺癌常用的化疗方案化疗方案剂量 (mg/m2)用药时间时间及周期EP: 足叶乙甙100d1-3q21d*4-6顺铂75-80d1EC: 足叶乙甙100d1-3q21d*4-6卡铂AUC = 5-6d1IP: 伊立替康60d1,d8,d15q21d*4-6顺铂IP: 伊立替康6065d1d1,d8q21d*4-6q28d*4-6顺铂30d1,d8IC: 伊立替康卡铂50AUC = 5d1,d8,d154. 姑息治疗所有肺癌患者都应全程接受姑息医学的症状筛查、评估和治疗。筛查的症状既包括疼痛、呼吸困难、乏力等常见躯体症状,也应包括睡眠障碍、焦虑抑郁等心理问题。疼痛和呼吸困难是影响肺癌患者生活质量的最常见症状。(1)疼痛:患者的主诉是疼痛评估的金标准,首选数字疼痛分级法,儿童或有认知障碍的老年人可用脸谱法。疼痛强度分为 3 类,即轻度、中度和重度疼痛。WHO 三阶梯止痛原则仍是目前癌痛治疗的最基本原则,其主要内容包括下述 5 个方面:①首选口服给药。②按阶梯给药。③按时给药。④个体化治疗。⑤注意细节。(2)呼吸困难:患者的主诉是诊断的金标准。尽可能祛除可逆病因,可有针对性地给予抗肿瘤、抗感染治疗;慢性阻塞性肺部疾病给予支气管扩张剂、糖皮质激素等。吗啡是首选药物,建议小剂量起始,按时给药,缓慢增量,严密观察和防治副作用。监测随访对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案,诊治后定期随访和进行相应检查。具体检查方法包括病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等,旨在监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估生活质量等。术后患者随访频率为治疗后 2 年内每 3~6 个月随访 1 次,2~5 年内每 6 个月随访 1 次,5 年后每年随访 1 次。
伴有明显的分叶征毛刺征胸膜凹陷征(80%-90%提示恶性结节)胸膜凹陷征(80%-90%提示恶性结节)偏心厚壁空洞1.曹医生,我们想知道,到底哪些技术能帮助我们诊断肺部小结节?回答:目前传统的影像学技术,特别是薄层HRCT+三维重建是比较有效的诊断方式比如下面这个病人,我们把他的小结节三维重建后,就能清楚看到有很多毛刺,提示恶性病变可能性大,应该立刻开刀。再比如下面这个小结节,我们CT室的专家帮我们做了三维重建,从各个角度去研究它的形态以及外形。2.曹医生,既然实性结节只有30%的患者是恶性疾病,我们如何去鉴别呢?回答:我们正在开发软件来评估患者的恶性风险,将来只要把你的资料输进去,就能评估你病灶的恶性可能性(百分比)。3.曹医生,我术前一定想知道它到底是好的还是坏的,怎么办?我害怕肿瘤,也害怕开刀,你看有什么好办法吗?我们有很多措施,可以在术前争取明确小结节的性质。4.曹医生,肺癌病理诊断到底怎么才算精准啊?这个没问题,可以看这个图5.曹医生,肺部小结节这么复杂,我到底应该怎么办呢?参照上海市肺科医院肺部小结节治疗流程肺部实性小结节的恶性比例要低于磨玻璃结节,只有30%的患者是恶性的,因此完全没有必要特别紧张,特别是小于1cm的实性结节恶性比例特别低,不用刻意惊慌。即使是恶性病变,早期发现,微创手术能够治愈它。而且现在每年都会推出很多新药,肺癌将来逐步会向高血压、糖尿病等慢性病转化,要有充足的信念,相信自己,你一定能够战胜肺癌!
转载自上海市肺科医院胸外科 谢冬磨玻璃结节(GGO)要看是混合性磨玻璃结节,还是纯磨玻璃结节,混合性磨玻璃结节肺癌可能性很高,可达到90%左右,而且是合并浸润性肺癌可能性大,而纯磨玻璃结节,早期肺癌可能性大。磨玻璃结节结核的可能性较小,常规抗感染治疗效果差,经皮肺穿刺阳性率低。磨玻璃结节最常见的结果是早期的浸润性腺癌(LEPITIC),微浸润腺癌(MIA),原位腺癌(AIS),良性不典型增生(AAH),间质性肺炎。大于8mm的磨玻璃结节,恶性比例高,建议手术治疗,手术一般可采用微创方式,早期患者术后无需化疗。小于8mm的磨玻璃结节,如果有明显的毛刺征,或者表现为混合性GGO,建议手术治疗;小于8mm的纯磨玻璃结节,如无明显恶性特征,建议积极随访。建议:密切随访胸部CT,每3个月随访一次,如果病灶无变化可继续随访,直至3年;随访中,如果病灶变实,或病灶变大,建议尽快手术切除一、肺磨玻璃结节是神马东东?肺磨玻璃结节英文叫GGO(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易是不好的东东。二、这些磨玻璃影是肺癌吗?大家不要谈到肺磨玻璃影就色变,不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成此变化,然而,在更多的时候还是恶性的。1.请问谢冬医生,这个那么像磨砂玻璃,这种是肺癌吗?不是的,这个是肺泡蛋白沉积症,患者的肺像铺路石一样。2.那么,谢医生,这个磨玻璃影那么多,是不是也是肺癌呢?呵呵,这个也不是啦,这个叫马赛克灌注(Mosaic perfusion),是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症,导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样。不是肺癌,当然不用担心啦。3.元芳,你看,这个也像GGO,还有一个小空洞,但它是一个隐球菌感染(肺里面长蘑菇了),不是肺癌,不用担心。4.谢医生,你看,这个人到处都是GGO,怎么办?元芳,你仔细看,它是弥漫性的磨玻璃影,这是肺淋巴管平滑肌肌瘤病,不是肺癌,不用担心。5.元芳,你看下图是个肺外伤后的表现,也是弥漫性的GGO三、局灶性磨玻璃影长的快不快?元芳,你问对了,这个就是要看肺磨玻璃影的自然生长史,GGO早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故GGO的随访时间一般至少为3年。其实,只有20%的纯GGO在随访过程中病灶会变大,或变成混合型GGO;而只有40%的混合型GGO在随访中增大,或实变区增大,而且这个过程相对缓慢。肺磨玻璃影肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。在初期(<1厘米)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为纯ggo,切除后多证实为腺瘤样不典型增生(aah,癌前病变),或者是原位腺癌(ais,对周围血管间质没有侵犯,不会转移,5年生存率100%),甚至极端情况下也可能是微浸润腺癌(mia,对周围血管间质侵犯<5毫米,也不会转移,切除后,5年生存率100%)。< span="">当逐渐长大变坏时,可能会引起实性成分增加,变得不那么纯了,称为混合性GGO;有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,称为浸润性腺癌。可以进入人类的血管,发生肺内或全身转移。四、哪些磨玻璃影是坏东西?薄层CT配合三维重建,以及定期动态CT观察有助于鉴别良恶性GGO:伴有明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋,中间厚,外周薄)的GGO提示恶性病变[2];随访过程中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;随访过程中,如GGO增大,病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,提示恶性病变。以下类型的GGO都要当心了:1.空泡型GGO2.胸膜凹陷3.支气管充气征4.荷包蛋型五、局灶性肺磨玻璃影如何随访谢医生,我有一个小磨玻璃影,小于8mm大小,怎么随访呢?当被查出肺毛玻璃影/肺小结节影时,不必惊慌:在很小、纯的时候,可以随访观察,一般来讲<8毫米都可以3-6个月随访一次胸部ct平扫;如果已经>8毫米,或随访有长大趋势,或出现许多恶性的征象,那就要下决心早点治疗去除。六、肺磨玻璃影如何选择术前检查1.是否需要行PET/CT检查(PET/CT一般医保不报销,7000元一次,可以全身体检)GGO病变,一般SUV摄取值较低,PET/CT检查对它的价值有限,一般不推荐。2.是否需要行增强CT检查(神马是增强CT,就是做CT的时候给你静脉打药水)对于所有纯GGO,一般不需要做CT增强扫描;但mGGO、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。3.是否需要行气管镜、骨扫描检查对于纯GGO,术前气管镜以及骨扫描等检查的阳性率低,一般不必做太多相应的检查。4.GGO病灶是否需要抗炎治疗其实,多数GGO病灶,抗炎治疗是没有效果的,但大家一般还是希望试试看,有希望总比没希望的好。七、如何选择手术方式治疗肺磨玻璃影目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是磨玻璃影早期肺癌的首选治疗方式,具体的手术方式包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜以及剑突下胸腔镜。神马是单孔胸腔镜?单孔胸腔镜,顾名思义,就是一个洞洞进去做的胸腔镜手术。微创手术靠谱吗,效果跟开大刀一样吗?当然靠谱了,现在最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。八、磨玻璃影那么小,医生如何定位它?如果GGO不紧靠胸膜,单纯肉眼或者胸腔镜没法发现它,只能靠手去触摸。且不说胸腔镜口子那么小,无法用手进行触摸,即便是开胸,用手仔细摸,也不一定能准确触摸到病灶在哪里。这样给手术医生造成了定位困难,怎么办?怎么办?难道要等到肿瘤长大,能够用手摸得到才手术吗?那样岂不是耽误了治疗机会了?别慌张,我们有以下方法来定位:术前定位的方法包括:CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射(就是打点颜料)、放置微弹簧圈(放个小圈圈)、Hook-Wire定位(拉个钩子)、放射性示踪剂注射(打点药水,这个有轻度辐射,国内不怎么用);经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(这个牛逼,技术先进,就是费用太贵,少说也要2万吧,屌丝就算了,土豪随意)。术中定位包括:术中胸腔镜B超探头定位(术中拿个B超看看),术中CT定位(手术医生要吃射线,命苦啊)。九、我有多个磨玻璃影怎么办?临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发GGO病变,有些病人被告知,他的肿瘤转移了,双肺转移,晚期了,生命只有几个月,完蛋了,被吓死了。其实不用那么紧张,事实上,它们是同期多原发肺癌,而不是转移性肺癌,就像孪生的多胞胎兄妹一样,只不过一起出现了,他们都是早期肺癌。这种情况下,不必慌张,有些患者是一个主病灶,伴有多个小GGO,其实只需要切除这个主病灶,其他小GGO不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。元芳,你看,下面这个病人,身上有4个肿瘤,我们把它4个肿瘤一次全切除了,每个肿瘤类型都不一样,你相信它们是转移的吗? 其实它们每一个都是独立长出来的,每一个都有自己的性格脾气。元芳,你看,下面的病人也是的,肺里面3个GGO,完全不同的类型,我们采用两边各一个小洞,一次性把它们都解决了,患者3个病灶都是早期肺癌,术后不用化疗。十、磨玻璃影需要放化疗吗?多数磨玻璃影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性GGO如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。十一、磨玻璃影需要靶向治疗吗?目前研究还没有证实靶向治疗对于磨玻璃影患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。我们常规建议患者术后做基因检测,将来,万一复发了,可以考虑靶向治疗,给患者留条后路。十二、磨玻璃影术后如何复查磨玻璃影的术后复查跟常规肺癌类似,只是不用频繁做骨扫描及头颅磁共振。十三、大老虎与小猫咪总结一下,肺磨玻璃影,如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的,只需要随访随访,平时注意增强体质,如果病灶变大变实了,也不用太紧张,也多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治它。take it easy!过去提到癌症,总认为它是大老虎,其实很多GGO早期肺癌只是一个小猫咪,它病灶小,生长慢,危害没有想象中的那么大,现在的医学都能帮助你,早期微创手术能根治,开完刀4-5天就可以回家了,千万不要被它吓倒了,祝您早日康复。十五、最后,曹燕飞医生那么博学,去哪里能找他看病呢?元芳,曹燕飞医生每周二全天专家门诊,其余时间可直接到陕西省人民医院新住院大楼胸外科病房就诊
开胸术后病人的上肢功能锻炼 有手术指征的肺癌、食道癌、纵隔肿瘤的病人,行手术切除是其主要的治疗手段。但开胸手术的切口较大,切断肌肉多,切断了包括斜方肌、背阔肌、前锯肌、腹外斜肌等与肩关节运动有关的肌肉群;术中分离肩胛下肌与胸壁骨膜间的疏松组织,用牵拉器牵拉肩胛骨、用撑开器撑开肋骨,以暴露胸腔便于手术,使得正常胸壁的血管、神经和肌肉结构受到了破坏;加上术后病人普遍都因较严重的切口疼痛而不愿意主动的运动上肢和肩关节,所以,一部分病人到出院时不但不能抬举术侧上肢,甚至还出现了患侧的肩膀下垂的现象。如此下去,术侧上肢长时间得不到及时的功能锻炼,部分病人在术后一段时间后,就会出现术侧肩关节僵直,上肢肌肉群萎缩、功能障碍等后遗症,严重影响病人的生活质量质量。 早期康复锻炼意义:肩关节功能在整个上肢中占重要地位,其功能丧失将导致上肢功能丧失60%。肩关节制动7d,l4d,21d分别形成的僵硬,要完全治愈所需的时间分别为52d,121d,300d。术后患侧上肢功能的锻炼能,促进全身和局部的血液运行,使手术破坏的组织尽快建立侧支循环,有利于病理产物的吸收和排除,从而减轻疼痛,加快患肢水肿的消退及手术部位皮肤浅感觉的恢复,明显改善患侧上肢功能,尽快恢复肩关节的运动功能,防止废用性肌肉萎缩、关节强直、疤痕粘连等后遗症的出现,帮助病人最大限度地恢复生活自理能力。由此可见,做好患侧上肢功能的早期康复锻炼计划并予以按时实施,对采用后外侧切口开胸的病人尽快恢复其患侧上肢功能有着重要的意义。 实施渐进式患侧上肢功能锻炼,具体方法为:①术后清醒后,可以做五指同时屈伸、握拳运动;②术后第1天开始做肘部屈伸运动:可做一些力所能及的事情,如用患侧手刷牙、洗脸;持碗、杯等;③术后第2天开始肘部抬高做梳头动作,保持自然姿势,颈部不要倾斜;④术后第3天开始做上臂上抬运动,为保护伤口不受过度牵拉,注意用健侧手托住患侧的肘部,缓慢进行,以不感觉剧烈疼痛为度;⑤术后第4天开始做肩膀运动,在健侧手协助下触摸对侧耳朵,逐渐将患侧手跃过头顶,触摸到对侧耳朵;⑥术后第5天开始综合运动,双手左右摆动;双上肢交替上举;双手十指在脑后叠加、两肘在面前开合做煽动臂膀运动,幅度逐渐增大。 术后患侧上肢功能锻炼,一定要得到病人和家属的理解和积极配合;功能锻炼要循序渐进,不能急功近利。
重症肌无力健康指导概念:重症肌无力简称MG,是累及神经肌肉衔接处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病。主要特点是骨骼肌易疲劳和无力,表现为晨轻暮重。眼肌受累高达90%,表现为上眼睑下垂、复视、斜视或眼
食管癌病人的饮食指导一、术前饮食指导1、根据病人梗阻情况给予高蛋白、高热量的软食、流质饮食,加强营养、必要时静脉补充。2、术前一日晚进食易消化, 避免生冷硬、油腻难消化的 饮食。二、术后病人的饮食指导1、术后禁食4—6天;2、术后1—3天起经十二指肠营养管管喂要素饮食及流质;3、术后5—7天起经口进食; 方法:经口试饮温热水30—50ml/2小 时,观察病人有无呛咳、梗阻、 腹痛等不适,试饮水2次后若特 殊,可以给予流质(汤类、牛奶)饮食,第二日量加倍,可以加一个蒸蛋(必须是我院营养科调配的);4、9—12天起进食半流质饮食(稀饭、面条等),并少食多餐;5、在进食流质、半流质饮食期间,因病人摄入的量、蛋白质有限,所以既要口服又可能经十二指肠营养管管喂,同时也可能需要静脉补充高营养,以保证病人机体需要。三、病人出院指导1、病人出院后,一般21天左右,可进食普食,强调咽馒头团3—6月,预防吻合口狭窄。2、在进食时应少食多餐,避免胃扩张,引起胸闷、气紧,进食后应该多活动,或是半卧位(大于60度) 、坐位休息,避免行弯腰动作,以免食物返流。3 、少吃辛辣,油腻的食物。4、夜间休息的体位:终生斜坡位。